Sequedad vaginal en pacientes que han sufrido cáncer de mama
Written by:El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en la mujer. En nuestro medio las tasas de mortalidad se han reducido considerablemente, por lo que la esperanza de vida de estas mujeres se ha prolongado. Los efectos de la quimioterapia y de la hormonoterapia potencian la sintomatología postmenopáusica.
La pérdida estrogénica provoca sequedad vaginal y dolor en las relaciones sexuales (dispareunia) que dificulta en muchos casos la calidad de vida de vida de estas mujeres. Conocemos que el 90 % de las mujeres sometidas a quimioterapia desarrollan fallo ovárico y que el 23,4 % presentan sequedad vaginal. Además, el 70 % de los cánceres de mama requieren tratamiento con tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa, que condicionan un 32 % y un 58 % respectivamente de sequedad vaginal en estas pacientes.
Nos referimos a un numeroso grupo de mujeres, muchas de ellas premenopáusicas, que presentan un deterioro que condiciona su relación de pareja y su calidad de vida. Se describe que estas mujeres presentan mayores tasas de disfunción sexual que afecta a la frecuencia, placer e incomodidad en las relaciones.
¿En qué consiste el tratamiento?
El tratamiento de la atrofia viene determinado por la reposición hormonal y por medidas de apoyo para mejorar la salud vaginal. La terapia hormonal de la menopausia recupera el pH vaginal, regenera el epitelio y además actúa sobre el resto de la sintomatología climatérica a otros niveles. Del mismo modo la terapia estrogénica local mejora el ambiente hormonal vaginal. Aunque el tratamiento con estrógenos locales podría utilizarse en algunos casos, la contraindicación al tratamiento hormonal en mujeres con cáncer de mama y la hormonofobia condiciona a los profesionales y a las pacientes con cáncer de mama a la hora de prescribir estrógenos locales en mujeres con antecedente de cáncer de mama y atrofia vulvo-vaginal moderada o severa.
Ante este escenario muchas mujeres con cáncer de mama y sequedad vaginal nos preguntan. “Si no debo utilizar estrógenos ¿puedo hacer algo más para mejorar mi calidad de vida y mi relación de pareja?”
La actividad sexual y medidas mecánicas pueden mejorar también la elasticidad y la lubricación, sin embargo, el deterioro de la mucosa vaginal dificulta y limita las relaciones, por lo que se perpetúa un círculo que conlleva a mayor atrofia y empeoramiento de la sintomatología.
Ospemifeno, prasterona y láser
La utilización de hidratantes y lubricantes puede paliar parcialmente estos efectos, sin embargo, generalmente no son suficientes para revertir la sintomatología, especialmente en las mujeres más jóvenes que han padecido un cáncer mamario y que requieren la ausencia de función ovárica. Además, por experiencia y por los resultados del estudio REVIVE español conocemos que el seguimiento en el tratamiento es bajo y por tanto los resultados son escasos.
Ospemifeno, prasterona y láser se presentan como opciones de tratamiento apropiadas para estas pacientes con escasa respuesta a los hidratantes y que no pueden o no quieren utilizar terapia estrogénica.
La literatura científica apoya cada vez con más fuerza el uso de estas alternativas para el tratamiento de la atrofia vulvo-vaginal de la postmenopausia informando resultados positivos en sintomatología, parámetros vaginales y función sexual, aunque con diferentes metodologías y número de pacientes incluidas.
Los resultados de tratamiento con ospemifeno en pacientes con cáncer de mama proceden de estudios retrospectivos. Tras seguimiento de un año no se ha evidenciado mayor aparición de cáncer de mama en las pacientes tratadas y el seguimiento a 12 semanas ha revelado mejoría, cuanto menos superponible al de las pacientes sin antecedente de cáncer mamario en el síntoma más molesto y en los parámetros de mejoría vaginal.
Prasterona aporta un estudio aleatorizado en mujeres con antecedente de cáncer de mama comparando este tratamiento con el uso de hidratantes vaginales, evaluando los resultados a las 12 semanas. Las pacientes tratadas con prasterona presentaron resultados significativamente mejores en sequedad, dispareunia y parámetros de maduración vaginal. También en todos los parámetros de función sexual.
La actuación local del tratamiento con láser, favoreciendo el desarrollo de colágeno en la regeneración vaginal, carece de efecto hormonal que pudiera limitar su uso en las mujeres tratadas con de cáncer mamario.
En todos los trabajos publicados con el uso del láser en mujeres con cáncer de mama se han descrito significativas mejorías en sintomatología, maduración vaginal y función sexual, superponible a la evidenciada en población general postmenopáusica y a la reflejada con ospemifeno y prasterona. Se concluye que este tratamiento podría ofrecer mejoría para el plazo de un año.
También se ha descrito la mejoría significativa en la regeneración del microbioma vaginal, valor añadido en el tratamiento de la atrofia vulvovaginal y su sintomatología.
¿Pueden aparecer efectos secundarios?
La seguridad en mama constituye un objetivo primordial a la hora de implementar o recomendar un tratamiento en las mujeres con antecedente de cáncer mamario.
No se encontraron mayores efectos secundarios en mujeres con antecedente de cáncer de mama tratadas con ospemifeno que en mujeres no tratadas ni en mujeres sin el antecedente neoplásico, incluso cabe reseñar que en estos trabajos las pacientes con cáncer de mama no señalaron la aparición de sofocos.
Valorando la seguridad mamaria en los ensayos clínicos de prasterona se compararon los niveles hormonales en mujeres con cáncer de mama. En el grupo de estudio los niveles de estradiol y testosterona estuvieron levemente incrementados, superponibles al de las mujeres postmenopáusicas.
Con el uso del láser no se ha señalado efectos secundarios de gravedad que contraindiquen su utilización en mujeres con cáncer mamario.
¿Podríamos elegir un tratamiento para la paciente con atrofia vulvo-vaginal sintomática que ha sido tratada de cáncer de mama?
En el momento actual hemos de recomendar hidratantes y lubricantes como primer escalón de tratamiento. Se plantea que en la mayoría de las ocasiones se realiza un uso inconstante de estos preparados y que deben ser utilizados a diario.
Por experiencia y tiempo de uso ospemifeno presenta indicación para tratamiento de mujeres libres de enfermedad y que ya han finalizado tratamiento antiestrogénico. Por su administración vía oral, el efecto positivo sobre la masa ósea y el perfil mamario podríamos concretar que este fármaco aporta un tratamiento integral a la mujer postmenopásica sintomática que ha padecido un cáncer mamario.
El tratamiento con óvulos diarios de prasterona aporta un nuevo concepto al permitir la actuación estrogénica a nivel local sin el potencial efecto general.
Similar situación se plantea con el uso del láser vaginal. El tratamiento mediante láser de CO2 está evidenciando mejoría sintomática en muchas pacientes y su uso, cada vez más extendido, nos ofrece nuevos datos de eficacia y seguridad avalado por la gran cantidad de trabajos cada vez con mayor número de pacientes. Otros tipos de láser también está ofreciendo resultados prometedores.
No podemos concluir en una recomendación específica, que se concretará sin duda con los próximos resultados, aunque no cabe duda de que el uso combinado del láser con alguno de estos preparados puede ofrecer un nuevo escalón de tratamiento para pacientes con limitaciones terapéuticas, como las mujeres tratadas de cáncer de mama, que no responden a las diferentes pautas actualmente indicadas.
Mejorar la calidad de vida de este numeroso grupo de mujeres que ya han padecido un cáncer debe constituir un objetivo prioritario y abrir posibilidades de tratamiento supone un importante avance en la actuación ginecológica y en la salud. Debemos valorar las características de cada paciente tanto en su edad, patología, comorbilidades, posibilidades de accesibilidad a cada tratamiento y aceptabilidad.
Se abren nuevas perspectivas de tratamiento para estas pacientes con mayor posibilidad de atrofia vulvovaginal moderada-severa mediante opciones terapéuticas sin efecto estrogénico sistémico. Ospemifeno, prasterona y láser aportan muchas posibilidades para mejorar la calidad de vida de estas mujeres.
