Cómo actúa la infección por COVID-19 en personas obesas

Los pacientes con obesidad tienen un peor pronóstico en la infección por COVID-19 y esto se debe a la mayor inactividad y compromiso en sus defensas. La obesidad reduce la capacidad ventilatoria y, además, promueve un estado de inflamación crónica mantenida, que asociada a la inmunodepresión del paciente, condiciona una respuesta inflamatoria mayor, que afecta al pulmón y a otros órganos. Pero al mismo tiempo los pacientes obesos con infección activa son más contagiosos, eliminando el virus más lentamente.

Un mayor grado de IMC se asocia con una mayor cantidad de virus exhalado, sobre todo en varones con disminución de capacidad ventilatoria. 

El COVID-19 se une a una enzima llamada ACE2. Esta enzima se expresa de forma muy alta no sólo en el pulmón, sino también en tejidos tan importantes como el miocardio, el endotelio, el tracto digestivo, el riñón, el páncreas y el tejido adiposo. Esto nos da una idea de las múltiples afectaciones que pueden darse en la infección, y que debemos tener en cuenta cuando valoramos a los pacientes con COVID-19. 

En este sentido, los pacientes obesos tienen 6 veces más riesgo de tener una neumonía grave por COVID-19, con casi 7 veces más probabilidad de necesitar ventilación mecánica intensiva. 

¿Cuáles son las razones por las que actúa de forma diferente?

Las hipótesis que se barajan al respecto de por qué las personas con obesidad son más susceptibles de tener una infección grave se basan en que el virus penetra por vías respiratorias uniéndose al receptor de la ACE2, que está altamente expresado no sólo en pulmón en estos pacientes, sino incluso en tejido adiposo, y por lo tanto esos pacientes tienen mayor carga viral infecciosa cuando se contagian. 

Como además hay una afectación previa de tejidos altamente sensibles como el endotelio, responsable de la salud cardiovascular puesto que los factores que afectan al endotelio, como la arterioesclerosis, la elevación de colesterol LDL (colesterol "malo"), la diabetes y la hipertensión, muchas veces ya presentes en el paciente obeso, han hecho que ese endotelio esté ya dañado previamente a la infección. 

La inflamación que provoca la COVID-19 es devastadora en sus efectos cardiometabólicos, con mayor riesgo de trombosis, de enfermedad coronaria, y cerebrovascular, mayor resistencia a la insulina y por tanto peor control de la diabetes, más hipertensión o de peor tratamiento. Queda aún mucho por conocer de este endotelio dañado, porque no solo se daña el pulmón y el miocardio, sino que esta inflamación endotelial es la que condiciona que, si el paciente sobrevive a la infección, tenga secuelas cardiovasculares que debemos prevenir y tratar. 

 
Quedan aún muchos aspectos por conocer, como por qué son más contagiosos los obesos y tardan más en eliminar el virus y alcanzar inmunidad. O si las vacunas que se están ensayando van a generar la misma inmunidad en obesos, por tanto hasta que no conozcamos más sobre esta enfermedad debemos actuar con estrategias de prevención, en pacientes obesos no infectados, y control de las posibles secuelas en los pacientes que han superado la enfermedad. 

¿Si padecemos problemas de obesidad estaríamos considerados de alto riesgo?

La obesidad es una enfermedad crónica con complicaciones asociadas, que aumentan la morbimortalidad bajo todas las ópticas posibles. La asociación de obesidad y diabetes se han asociado a peor pronóstico de enfermedades víricas previas como el virus influenza y otros más recientes como la gripe A, entre otros. 

La OMS decretó que las personas con enfermedades preexistentes como diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular o pulmonar, o cáncer sean considerados de alto riesgo, sin llegar a nombrar la obesidad en sí misma, porque desgraciadamente hay una baja conciencia de que la obesidad es una enfermedad grave. Pero es que muchos obesos ya asocian diabetes, hipertensión, dislipemias y cardiopatías como consecuencia de su exceso de peso, así que por extensión son de alto riesgo.

¿Qué tipo de tratamiento se utiliza en estos casos?

La prevención es fundamental. Las personas con obesidad deben minimizar su riesgo ante la COVID-19, evitando aumentar de peso y planteando una estrategia de abordaje de la obesidad intensiva, con un diseño de dieta individualizada apropiada a cada paciente, un programa de ejercicio adecuado y adaptado, y el uso de fármacos en los casos necesarios.

El ejercicio es el mejor remedio para combatir el estado proinflamatorio de la obesidad producida por el sedentarismo y una dieta inadecuada, por su efecto antiinflamatorio e inmunorregulador. Un paciente obeso con baja masa muscular tiene lo que se denomina "obesidad sarcopénica", a la cual se uniría la pérdida muy significativa de masa muscular que produce la infección por COVID-19, lo que coloca al paciente en una posición muy desfavorable a nivel metabólico. La única estrategia disponible para abordar la sarcopenia es un adecuado tratamiento nutricional y el ejercicio de fuerza, fundamental para mantener y aumentar esa masa muscular perdida.

No todos los obesos son iguales. Hay pacientes obesos que tienen menos enfermedad cardiovascular cuanto mejor están de entrenamiento cardiorespiratorio. La valoración de la afectación endotelial con técnicas tan novedosas como el EndoPAT, así como el estatus cardiometabólico del paciente, la evaluación de las patologías acompañantes o la correcta valoración de la hipertensión arterial, son herramientas al alcance de todos para prepararnos y enfrentar con garantías un tratamiento multifactorial de la obesidad. Y si no hemos pasado la COVID-19, tener una buena prevención para evitar el contagio.

Como es lógico, también debemos valorar los fármacos para el tratamiento de la obesidad. En el arsenal terapéutico actual disponemos de fármacos, que tienen una eficacia demostrada en conseguir pérdida de peso y mejorar de la situación metabólica en los pacientes obesos. 

No quiero acabar sin hacer mención a la vitamina D y los suplementos dietéticos en relación a la COVID-19. Únicamente se salva de este contexto la vitamina D. La deficiencia de vitamina D se asocia a infecciones respiratorias, reagudización de la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), asma, fibrosis pulmonar y síndrome de distress respiratorio, como manifestación grave de la afectación pulmonar y que suele requerir ventilación artificial. La deficiencia de vitamina D es más frecuente en obesos respecto a la población general, así que tendríamos que considerar que esta suplementación es necesaria para intentar evitar un factor negativo en la infección por COVID-19. 

Claramente la pandemia por COVID-19 ha venido a chocar o a darse la mano con la pandemia de obesidad que sufríamos, dado que el estilo de vida sedentario condiciona que año tras año el número de personas con sobrepeso y obesidad aumente. Es por ello que una correcta evaluación clínica y cardiometabólica del paciente obeso es obligatoria hoy en día, para prevenir males mayores y para enfrentar el abordaje de la misma desde un punto de vista multifactorial a la par que individualizado.