¿Qué es la Cirugía de Glaucoma mínimamente invasiva?

El glaucoma es una enfermedad del ojo que le roba la visión de manera gradual.. Como nos explica el Dr. González Rodríguez uno de los tratamientos para el glaucoma es el MIGS o la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva.

El término MIGS, acrónimo de Micro Invasive Glaucoma Surgery, fue acuñado por el Dr Ike Ahmed de Toronto, Canada en 2009, para designar una serie de técnicas quirúrgicas que han de cumplir, entre otras, dos premisas principales:

1. No tocar la conjuntiva.
2. Se realizan a través de una pequeña incisión en córnea clara.

A priori, presentan una serie de ventajas a tener en cuenta:

• Una recuperación más rápida de la función visual.
• Mínima distorsión de la arquitectura ocular, con lo que no van a generar apenas cambios refractivos.
• Menor tiempo quirúrgico.
• Mayor seguridad.
• Menores molestias para el paciente.

Con el paso de los años, la aparición de nuevos procedimientos que encajan en la definición, el entusiasmo que han generado en muchos profesionales, las expectativas creadas en no pocos pacientes, y por qué no decirlo, la presión comercial de la industria, el término MIGS se ha convertido en un poderoso eslogan publicitario.

Pero todo esto choca con que, y reproduciendo las propias palabras de Ike Ahmed, “las técnicas MIGS son más seguras por su naturaleza menos invasiva, ofreciendo una eficacia modesta”. Es decir, hasta el momento, las técnicas MIGS son consideradas técnicas quirúrgicas de eficacia hipotensora ocular moderada, si bien es cierto que es un campo de investigación en el que se están invirtiendo muchos recursos tratando de mejorar este aspecto. No cabe ninguna duda de que no todos los pacientes necesitan cirugías consideradas de máxima eficacia (que también conllevan un mayor riesgo), y pueden beneficiarse de las técnicas MIGS en un momento determinado. Por otra parte, no hay que olvidar que muchas de estas técnicas están especialmente indicadas como procedimiento combinado, junto con una cirugía de catarata (facoemulsificación). Sabido es que, la propia facoemulsificación produce un descenso de la presión intraocular (PIO), debido a los cambios que induce en las estructuras del polo anterior del globo ocular, por lo que a menudo se le atribuyen a las técnicas MIGS parte del efecto hipotensor de la cirugía de la catarata.

Pero en la mayoría de los pacientes de glaucoma subsidiarios de tratamiento quirúrgico, el objetivo de la cirugía es alcanzar presiones intraoculares suficientemente bajas a corto, medio y sobre todo, a largo plazo, que permitan disminuir de forma significativa la progresión de la enfermedad, por lo que las técnicas MIGS hoy por hoy, en estos pacientes con altas exigencias de eficacia hipotensora, se nos pueden quedar cortas.

Por otra parte, la mayoría de los pacientes con glaucomas iniciales en los que una bajada moderada e la PIO podría ser suficiente, prefieren tratamiento médico o procedimientos láser, antes que ir al quirófano. Si bien desde la perspectiva del médico este asunto es discutible por innumerables razones, la percepción subjetiva del paciente glaucomatoso inicial, que no siente su enfermedad más que por la información que nosotros les damos, le hace poco proclive a una solución quirúrgica para su problema a las primeras de cambio. Finalmente será la experiencia del médico, el grado de confianza que genere en el paciente, y las circunstancias de cada caso las que, con buen juicio por parte de todos inclinen la balanza hacia una u otra solución.

¿En qué casos hay que recurrir a este tipo de cirugía?

Por regla general, los MIGS son procedimientos quirúrgicos indicados en glaucomas con poco o muy escaso daño neurológico glaucomatoso. Los pacientes con daño moderado-avanzado, son subsidiarios de técnicas quirúrgicas que aquí hemos dado en llamar “convencionales” que han demostrado una eficacia hipotensora superior a lo largo de muchos años.

Por centrarnos y poner ejemplos prácticos, un candidato ideal de un procedimiento MIGS sería un paciente que necesita uno o dos fármacos (principios activos) para controlar eficazmente sus cifras tensionales, con una tolerancia no demasiado buena a los colirios, que va a ser intervenido de catarata. Este, obviamente es un ejemplo, que aunque frecuente, no se ajusta al perfil de todos los posibles candidatos.

El tema de la tolerancia a largo plazo de las gotas antiglaucomatosas tiene una importancia que a menudo el paciente no acierta a calibrar. El uso continuado de estos fármacos en colirio de instilación diaria, a menudo varias veces al día, no es en absoluto inocuo para la superficie ocular. Hoy día existe un acuerdo general acerca del efecto deletéreo de ciertos conservantes, que puede llegar a producir consecuencias graves tras años de tratamiento continuado. Las formulaciones sin conservantes están a la orden del día, pero no han acabado ni mucho menos con el problema, ya que los principios activos son responsables de no pocos efectos secundarios que pueden llegar a ser graves en algunos casos; luego la percepción que muchos pacientes tienen de que los fármacos son el procedimiento más seguro para tratarse un glaucoma, no es el todo cierto. De aquí podríamos colegir que otro candidato idóneo para cirugía MIGS podría ser un paciente que para controlar sus cifras tensionales precisa tres o más principios activos, vaya o no a ser intervenido de catarata.

Como puede verse, podríamos construir numerosos ejemplos. Lo cierto es que las cirugías MIGS vienen a competir con otras medidas terapéuticas de las que ya tenemos una larga experiencia, y que también van presentando novedades y mejoras, por lo que a lo que se tiende es a la individualización del tratamiento. No debemos olvidar que aunque un riesgo menor, las técnicas MIGS son técnicas quirúrgicas que requieren de una formación y una experiencia quirúrgica por parte del cirujano. Una característica de cualquier cirugía filtrante, es que para un óptimo resultado, el postoperatorio es tan importante o incluso más que el propio acto quirúrgico. Por lo tanto, la mejor garantía (si es que de garantías puede hablarse) es que el mismo cirujano que realice la intervención se ocupe del postoperatorio, en el que será frecuente la necesidad de actuaciones específicas para cada procedimiento.