Claves para la prevención y gestión del Síndrome de Espalda Fallida

La mayor parte de los pacientes que se someten a cirugía vertebral lumbar lo hacen debido al dolor, a menudo después de haber probado otras terapias como antiinflamatorios y analgésicos orales, fármacos antineuríticos, opioides y eventualmente infiltraciones o bloqueos analgésicos. Cuando tras una intervención quirúrgica lumbar el dolor persiste o incluso se ve agravado o presenta características nuevas y diferentes, nos encontramos ante un Síndrome de Espalda Fallida o Síndrome de Cirugía Vertebral Fallida (SCVF).

La probabilidad de presentar este síndrome varía entre un 15-40% de los pacientes intervenidos de columna lumbar según las series analizadas y diferentes factores como el tipo de intervención, la repetición de actos quirúrgicos y otros factores predisponentes: congénitos (escoliosis, pedículos cortos, sacralización de L5 o lumbarización de S1), adquiridos (osteoporosis, depresión, ansiedad, fibromialgia, obesidad, diabetes, HTA), hábitos (tabaquismo, drogadicción o alcoholismo, inactividad física) o quirúrgicos (fuga de líquido cefalorraquídeo, instrumentalización extensa…). Ni siquiera las técnicas quirúrgicas menos agresivas y traumáticas (microdiscectomías, abordajes mínimamente invasivos, etc..) eliminan el riesgo de presentar un SCVF).

Las causas de este fracaso de la intervención quirúrgica deben ser evaluadas en cada paciente; frecuentemente se trata de diagnósticos o indicaciones quirúrgicas incorrectas, problemas aparecidos durante la cirugía (lesión o tracción de raíces, sangrado o perforación de la duramadre…), aracnoiditis, fibrosis cicatricial, resección incompleta de la hernia o aparición de nuevas lesiones. La exploración, historia clínica correcta y pruebas de imagen deben contribuir al diagnóstico correcto.

Se pueden resumir de la siguiente manera:

• Dolor lumbar al mismo nivel operado, con radiculopatía, hernia discal recurrente.
• Dolor que aparece gradualmente después de cirugía y fibrosis epidural.
• Dolor y adormecimiento en el primer mes, afectación motora, lesión radicular quirúrgica.
• Dolor quemante, de inmediato a dos semanas después de la cirugía, con parestesia o aracnoiditis.
• Dolor súbito, severo, una o dos semanas después de la cirugía, uno o dos niveles por debajo de la zona operada, fragmento discal suelto.

¿Cuáles son los desafíos principales en el diagnóstico del Síndrome de la Espalda Fallida?                                 

Teniendo en cuenta que cada vez son más frecuentes las intervenciones sobre la columna lumbar, cada vez atendemos más pacientes con secuelas de dicha cirugía. Incluso las técnicas quirúrgicas menos agresivas pueden presentar esta complicación en un 10-15% de los casos, por lo que el principal desafío consiste en intentar evitar en lo posible toda intervención quirúrgica, agotando las medidas terapéuticas no intervencionistas al máximo y reduciendo las expectativas del paciente respeto a la resolución completa del dolor en caso de ser operado.

El diagnóstico y la evaluación, así como el plan terapéutico deben ser personalizados en cada paciente, intentando diferenciar las diversas causas antes expuestas de SCVF sin olvidar buscar nuevas fuentes del dolor que pueden ser ocultas u obviadas ante el SCVF. Una consulta con la Unidad de Dolor es fundamental. 

¿Cuáles son los tratamientos más efectivos para abordar el Síndrome de la Espalda Fallida?

El tratamiento del SCVF es decepcionante. Las medicaciones son poco eficaces y las técnicas de bloqueo deben ser cuidadosamente elegidas en caso de ser necesarias. La fibrosis puede tratarse mediante epidurolisis y radiofrecuencia epidural endoluminal con catéter a menudo añadiendo la terapia con ozono. La persistencia de fragmentos herniarios o hernias de nueva aparición se tratan mediante bloqueos epidurales, teniendo en cuenta que a dificultad de realizar estas técnicas aumenta en una espalda ya operada, y su eficacia global es menor. La correcta elección del abordaje (por ejemplo, vía transforaminal) puede mejorar la eficacia, a menudo acompañada de ozonoterapia.

En casos de aracnoiditis y dolor de características neuropáticas opto por métodos menos cruentos o que al menos no tengan efectos adversos importantes, como los parches de Capsaicina, las cremas de CBD o la radiofrecuencia de doble placa.

En última instancia, estaría indicada la colocación de un electrodo epidural.

¿Cómo se integran distintas disciplinas médicas en el tratamiento del Síndrome de la Espalda Fallida dentro de la unidad del dolor?

El SCVF es un síndrome para ser manejado por la unidad del dolor que, además, sea quien centralice las pruebas que sea necesario pedir o las interconsultas con otros especialistas. Puede ser necesaria la colaboración de una Unidad de afrontarían del dolor crónico, escuela de espalda, etc. La fisioterapia y rehabilitación son fundamentales siempre que no incrementen el dolor, mediante el mantenimiento de un adecuado tono muscular y la búsqueda de actividad física optimizada para el paciente. Pueden ayudar los dispositivos de TENS.

Para los pacientes con dolor crónico debido al Síndrome de la Espalda Fallida, ¿cómo se maneja el dolor en la unidad del dolor?

Dado que por definición el SCVF es un síndrome de dolor crónico, mi recomendación es que el tratamiento a largo plazo lo lleve a cabo una misma unidad. Esto permite establecer una estrategia coordinada a largo plazo donde se emplean fármacos, bloqueos y otras técnicas de manera escalonada y seriada no llegando a las técnicas más agresivas hasta que no se han agotado las opciones previas, menos arriesgadas según el momento evolutivo.

Es muy frecuente ver que el paciente, ante los decepcionantes resultados, recurre de manera simultánea a diferentes unidades. Esto es un error, ya que además de lesionar la relación médico-paciente, habitualmente lleva a una polimedicación innecesaria y que no incrementa la eficacia, y a la realización de técnicas a destiempo o que pueden interferir o invalidad una estrategia cuidadosamente establecida.

Consejos para pacientes con Síndrome de la Espalda Fallida

El principal consejo sería preventivo: intente por todos los medios evitar la intervención quirúrgica. En caso de ser necesaria se asume un riesgo de SCVF que puede convertirse en un cuadro de dolor más severo que el que presenta actualmente y mucho más invalidante.

Si desgraciadamente ha presentado un cuadro de SCVF la comprensión del cuadro y la paciencia son fundamentales. No hay tratamientos milagrosos. Mantenga en lo posible la actividad física y evalúe la posibilidad de asistencia psicológica de apoyo y afrontación.

Vigile la evolución del dolor, y si las características de éste cambian (tipo de dolor, quemante o eléctrico, a la presión, actividades o posturas que lo desencadenan o empeoran, aparición de hormigueo, etc.) acuda a su médico, porque puede tratarse un cuadro relacionado con su SCVF o una evolución de este, que puede ser tratado.