Qué es el neurinoma del acústico y qué riesgos conlleva su extracción
El neurinoma del acústico es un término acuñado hace muchas décadas, cuando se pensaba que el tumor tenía su origen en el nervio de la audición o nervio coclear. Hoy en día sabemos que el tumor parte de la vaina de células de Schwann, concretamente de la división superior del nervio vestibular. Ambos nervios, el coclear y el vestibular, constituyen un tronco común nervioso, que se denomina nervio vestíbulococlear. A pesar de que el termino neurinoma del acústico es erróneo, en la literatura científica todavía se lo conoce por este nombre y también por el de neurinoma vestibular.
Es un tumor que comienza a crecer dentro del conducto auditivo interno y a medida que va tomando tamaño se extiende al ángulo pontocerebeloso, dentro de la fosa posterior del cráneo. Esta es una zona de gran importancia en la que coexisten estructuras nerviosas y vasculares de extrema consideración, tales como la protuberancia, que es una parte del tronco cerebral, o el cerebelo, así como los pares craneales o las arterias que irrigan el tronco cerebral y el cerebelo. Cualquier daño producido en esta área puede causar la muerte del paciente o dejar unas secuelas irreparables.
Causas del neurinoma del acústico
El neurinoma del acústico es uno de los tumores intracraneales más frecuentes, comprendiendo un 8-10% de todos ellos. Se trata de un tumor benigno que aparece como consecuencia de la pérdida de un gen supresor tumoral en el brazo largo del cromosoma 22.
La incidencia de este tumor aumenta considerablemente en los casos de neurofibromatosis, siendo la aparición de un tumor en cada uno de los conductos auditivos internos que tenemos signo patognomónico de neurofibromatosis tipo 2.
Síntomas del neurinoma del acústico
Los síntomas más frecuentes son: pérdida de audición, ruidos de oído o acúfenos y alteraciones del equilibrio. Puede haber otros síntomas como cefalea, acorchamiento o parálisis de la cara.
Si el tumor sigue creciendo, paulatinamente pueden aparecer síntomas de compresión del cerebelo y tronco cerebral. Si llegara a alcanzar un tamaño importante (4 cms o más) podría producir una hidrocefalia obstructiva con toda la clínica que ello conlleva.
Diagnóstico del neurinoma del acústico
En primer lugar, y como siempre debe ser hecho para alcanzar un diagnóstico, nos basaremos en la clínica que presenta el paciente, seguido de una evaluación audiométrica. Si ésta es concordante con este tipo de tumoración, solicitaremos una tomografía axial computarizada (TAC) con contraste y una resonancia nuclear magnética (RNM), también con contraste, que nos darán información de la situación del tumor y sus características, como pueden ser la forma, el tamaño, el comportamiento con el contraste, o la relación con las estructuras vecinas de vital importancia mencionadas previamente
¿Cómo se manejan estos tumores?
Tenemos tres formas de actuar en estos procesos:
- Actitud expectante. Si el tumor es de pequeño tamaño se puede hacer seguimiento periódico de la lesión con RNMs seriadas. Si se mantiene estable se seguirá tratamiento conservador, y si se aprecia crecimiento habrá que intervenir.
- Radiocirugía. Consiste en administrar radiación estereotáxica sobre el tumor que puede ser en forma de radiocirugía estereotáxica, en una sola dosis, o en forma de radioterapia estereotáxica, fraccionada en múltiples sesiones. Con este abordaje se pretende detener el crecimiento del tumor, habiendo algunos casos que disminuyen en tamaño y otros en los que sigue progresando el crecimiento tumoral. Si se confirma esto último, habrá que intervenir quirúrgicamente.
- Microcirugía. Utilizada por otorrinos y neurocirujanos, indistintamente, o conjuntamente como hacemos nosotros en nuestro hospital. Mediante esta técnica en la mayoría de los casos conseguimos extirpar el tumor en su totalidad y ya no nos tenemos que preocupar más de su potencial crecimiento.
Hay tres posibles abordajes a estos tumores:
- Retrosigmoideo. Es el más utilizado por la mayoría de los neurocirujanos. En caso de que queramos preservar la audición será la técnica de elección. El mayor inconveniente es la necesaria retracción del cerebelo para alcanzar el tumor.
- Translaberíntico. Con la mera realización de este abordaje el paciente pierde automáticamente la audición, por lo que se hará en todos aquellos procesos en los que por el tamaño o la localización se descarte, de entrada, la preservación de esa función. El campo quirúrgico es más pequeño que en el abordaje anterior, pero tiene la ventaja de que no es necesario retraer el cerebelo.
- Fosa media. Se utiliza en tumores en los que queramos conservar la audición y en aquellos que son de pequeño tamaño. Es la técnica quirúrgica menos utilizada.
Extracción del neurinoma del acústico
El tumor debe ser resecado en su totalidad siempre, pero en aquellos casos en los que el nervio facial esté muy adelgazado y sólo nos quede una pequeña lámina de tumor adherida al mismo, es lícito y aceptado en las mayores series quirúrgicas de relevancia no arriesgar la parálisis facial del paciente y dejar ese pequeño resto de tumor que, por otra parte, suele mostrar nulo o escaso crecimiento con el paso del tiempo.
¿Qué riesgos conlleva la extracción del neurinoma del acústico?
La extirpación de un neurinoma del acústico requiere gran conocimiento anatómico de la zona y una gran habilidad técnica. Todo el procedimiento debe ser hecho con la ayuda del microscopio quirúrgico para que nos proporcione una buena iluminación en la profundidad del campo y una adecuada magnificación para el correcto manejo de las estructuras nerviosas.
Uno de los problemas más frecuentes que acontecen tras la extirpación de un neurinoma del acústico, además de la pérdida de audición, es la parálisis facial. El nervio coclear responsable de la audición sólo se puede preservar en aquellos tumores de pequeño tamaño y que no lleguen a ocupar el fondo del conducto auditivo interno.
Evitar la parálisis facial es uno de los mayores retos que tenemos los cirujanos que nos ocupamos de la excisión de estos tumores. Una parálisis facial completa es muy desfigurante y causa graves problemas de convivencia y comportamiento en los sujetos afectados.
En nuestro hospital, en el equipo conjunto que formamos neurocirujanos y otorrinos, hemos conseguido una preservación anatómica del nervio facial en un 93% de los casos y una conservación funcional del mismo en un 78%. En aquellos pacientes que la parálisis facial sea definitiva podemos realizar técnicas de anastómosis nerviosas, que permiten recuperar la función del nervio facial. En este sentido, nosotros hemos conseguido resultados muy favorables, gracias a la Unidad de Parálisis Facial de nuestro centro, en la que están integradas las siguientes especialidades: neurocirugía, otorrinolaringología, cirugía maxilofacial, rehabilitación, oftalmología, neurología, neurofisiología, y neuroradiología. Gracias a la participación conjunta y coordinada de todos estos especialistas los resultados obtenidos son muy buenos