Lesión del nervio periférico: cirugía para recuperar el movimiento
El nervio periférico se encarga de conectar el sistema nervioso central con las distintas partes del cuerpo. Su función es transmitir impulsos sensitivos y motores.
Los nervios periféricos están formados por varias capas que les sirven de protección: el epineuro (capa más periférica, fuerte y gruesa), el perineuro (vaina de fibras formada de colágeno y elastina, que se encarga de proteger el nervio de las compresiones y tracciones) y el endoneuro (parte más interna). En el interior de los nervios periféricos está el axón rodeado de la vaina de mielina, estructura que transmite la información al cuerpo.
¿Cómo y por qué se producen las lesiones de los nervios periféricos?
Las lesiones de los nervios periféricos se producen por dos mecanismos: la compresión y la tracción. Según la intensidad de la agresión al nervio, la gravedad será menor o mayor. Así, el paciente podrá sufrir desde parálisis o hipoestesias reversibles a secciones e incluso arrancamientos de algún nervio.
Por norma general son lesiones graves, por lo que tienen que ser diagnosticadas y tratadas de forma correcta. Las consecuencias de un manejo incorrecto pueden ser severas y dejar incapacidades permanentes.
¿Qué tipo de lesiones son las más comunes en los nervios periféricos?
Las lesiones según Seddon se pueden clasificar en:
- Neuroparaxia. Lesión en que se interrumpe la conducción pero sin lesión anatómica, ya que los nervios estarán íntegros. Suele ser reversible y la causa es, normalmente, por compresión.
- Axonotmesis. Hay una pérdida de solución de la continuidad del axón, así como de la vaina de mielina. Sin embargo, se conserva el prineuro y el endoneuro.
- Neurotmesis. Se da una rotura completa de los elementos por fibrosis o por solución de continuidad. En esta lesión hay una retracción de los extremos.
¿Cómo se tratan las lesiones del nervio periférico?
Los principios que debe seguir cualquier especialista en Traumatología experto en cirugía nerviosa en las lesiones de los nervios periféricos son:
- Técnica de microcirugía.
- Hacer suturas sin tensión.
- Si hay un defecto nervioso realizar un injerto o emplear un conector para evitar la tensión e isquemia en la zona donde se hará la sutura. Si esto no se realiza por parte del especialista en cirugía de nervio periférico y microcirugía, la cirugía fracasará.
En muchos casos la cirugía que permite reconstruir el nervio periférico implicará el uso de injertos nerviosos, que pueden ser de dos tipos:
- Injerto autólogo. Se extraen del mismo paciente pero supone morbilidad en la zona donante, además de ser un tejido limitado que, según la extensión de la lesión, no servirá.
- Aloinjerto. Se obtienen de un donante cadáver y deben tratarse para ser utilizados. Su uso ha disminuido la morbilidad y el daño quirúrgico, permitiendo que se emplee en lesiones más extensas que con el injerto autólogo.
Si, además, hay una pérdida de tejido nervioso, o ante una sutura nerviosa que queda en tensión, habrá diversas alternativas:
- Cuando el defecto nervioso es pequeño (menor de 7mm) se podrá emplear un conector, es decir, un puente que permitirá el crecimiento del nervio en el interior.
- Si el defecto nervioso es superior, en partes donde la sensibilidad es más importante, se indicará el uso de injertos nerviosos autólogos. Se podrá emplear la rama anterior del Braquial Cutáneo Interno (BCI) o una rama del nervio sural, por ejemplo.
- En defectos en zonas menos importantes se puede emplear aloinjerto nervioso.
En cualquier caso, es esencial individualizar cada caso. En pacientes con dolor neuropático, en casos de neuroma, el alojamiento nervioso permitirá enterrar el extremo nervioso en el hueso o el músculo y que el dolor así desaparezca. Si se emplea un aloinjerto se disminuirá el tamaño de la incisión y la morbilidad de la operación.
A veces la pérdida de tejido nervioso es tan grande en lesiones del plexo braquial o en lesiones extensas que el injerto autólogo no es suficiente. Es en estos casos cuando los aloinjertos ayudan a poder solucionar problemas que antes se consideraban casos imposibles.
¿Cómo será el resultado tras una cirugía de los nervios periféricos?
Para que el resultado sea bueno, será preciso:
- Una técnica microquirúrgica precisa, llevada a cabo por un cirujano con amplia formación y experiencia.
- Tiempos quirúrgicos adecuados. A veces los casos llegan demasiado tarde. El nervio y sus resultados son dependientes, es decir, a mayor tiempo de evolución, peor resultado. Si la lesión tiene más de 6 meses, los resultados bajan, y aún más en lesiones de más de un año de evolución.
- Buen manejo de las técnicas de reconstrucción nerviosas (injertos y transferencias nerviosas) relacionadas con transferencias tendinosas.
Caso clínico: herida mal curada de 6 meses de evolución tras un corte con un cuchillo
En un caso clínico real se presenta una paciente de 45 años que se cortó hace 6 meses en la mano con un cuchillo afilado. En su momento no se llevó a cabo una correcta exploración quirúrgica del corte. Desde hace dos meses asegura que no nota el dedo y que sufre calambres cuando coge objetos entre el pulgar y el índice (cuando hace el movimiento de pinza).
La paciente fue intervenida mostrando un neuroma en la zona de sección que afectó al nervio colateral cubital del pulgar. Durante la cirugía se identificó el cabo proximal y distal y se hizo un aloinjerto nervioso de 15mm, evitando emplear injerto propio.
El resultado fue satisfactorio, desapareciendo el dolor y recuperando la paciente la sensibilidad y funcionalidad. En este caso el aloinjerto nervioso ha permitido a la paciente solucionar su problema, con mínima agresión quirúrgica.