La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y COVID-19
La enfermedad tromboembólica venosa es una afección en la que se produce una trombosis (coagulación de la sangre) dentro del sistema venoso principal, habitualmente de las piernas y que muchas veces se combina con el desplazamiento de fragmentos del trombo hacia el pulmón, provocando un tromboembolismo pulmonar. En la actualidad, este término lo utilizamos para referirnos a estos dos procesos que están íntimamente relacionados.
¿Qué causa la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)?
El origen de esta enfermedad, que constituye la tercera causa de muerte de origen cardiovascular y que afecta a una proporción de 200/100.000 habitantes en España, está ligado a los factores de riesgo predisponentes que podemos englobarlos en dos grupos:
- Los primarios, que son de causa hematológica: déficit proteína C, Proteína S o antitrombina III, aumento de homocisteína, síndrome antifosfolípidos, factor V de Leiden, alteraciones en los genes de la protrombina, lupus, etc.
- Los secundarios son debidos a condiciones adquiridas: sucede con la obesidad, traumatismos, cáncer, sedentarismo, insuficiencia renal, hepática, tratamientos hormonales, cirugía ortopédica, de cadera, de rodilla, etc. o infecciones. Estas patologías tienen en común que provocan una situación circulatoria venosa más proclive a la aparición de trombos (triada clásica de Virchow). Además la edad supone uno de los factores de riesgo más importantes.
La irrupción de forma dramática del virus SARS-Cov2, origen de la COVID-19, en nuestra sociedad, y la frecuencia con la que se desarrolla una respuesta inflamatoria importante con activación de factores procoagulantes, ha puesto este complejo sistema en el punto de mira de todas las investigaciones relacionadas con dicha enfermedad.
Transcendencia y sintomatología de la ETEV
La enfermedad tromboembolica venosa (ETEV) es grave y, potencialmente mortal. Como hemos dicho constituye la tercera causa de muerte de origen cardiovascular detrás de los infartos cardiacos y los ictus.
La formación de una trombosis en el sistema venoso principal de las piernas provoca de forma directa una alteración circulatoria caracterizada por una obstrucción de las venas afectadas y, por tanto, del sistema de drenaje sanguíneo de la extremidad. Aparecen progresivamente los síntomas locales en forma de:
- Edema
- Hinchazón
- Cambio de coloración en la extremidad con tinte azulado
- Dolor
- Aumento de temperatura
A esta sintomatología local se añade el riesgo de que el trombo o una parte del mismo se fragmente, y en su ascenso a través del sistema venoso, provoque la temida embolia pulmonar.
En este punto, la situación clínica cambia de forma brusca:
- Aumento de frecuencia cardiaca
- Dolor torácico importante
- Disnea (sensación de falta de aire)
- Tos (puede ser con sangre)
- Variación de coloración de las mucosas (labios más oscuros)
- Disminución de presión arterial
- Síncope
Las alteraciones endovasculares provocadas por la reacción inflamatoria de los trombos en el sistema venoso de las piernas, inducen una hipertensión en los tejidos que pueden manifestarse en forma de edema, hiperpigmentación cutánea, induraciones subcutáneas y úlceras, en lo que denominamos secuela postflebítica.
Las personas infectadas por SARS-Cov2, tienen un mayor riesgo que desarrollar fenómenos trombóticos, tanto en el curso de la COVID-19, como posteriormente, de tal forma, que una parte muy importante de su mortalidad está ligado a este proceso.
El paso de los días y los estudios en curso, nos aportan datos de forma continua para conocer mejor su fisiopatología y así trasladar a los pacientes un mejor tratamiento y prevención de esta situación hemostática. Uno de los principales objetivos es identificar a los pacientes que potencialmente son más propensos a desarrollar una ETEV u otros fenómenos trombóticos en relación con la COVID-19.
Diagnóstico de la ETEV
La sospecha y exploración clínica tienen una baja sensibilidad. La determinación del D-Dimero de alta sensibilidad constituye un método diagnóstico de exclusión importante, ya que cifras normales, excluyen prácticamente una trombosis, salvo casos específicos como la toma de terapia hormonal. El diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP) en extremidades viene determinado por el eco-doppler, en donde podemos visualizar de forma directa la existencia del trombo, su localización, características, etc. Esta exploración tiene una alta especificidad y sensibilidad en casos de TVP inguinal, muslo y pantorrilla, disminuyendo en sectores más distales. En casos de duda o de necesidad diagnóstica se pueden confirmar con técnicas radiológica: flebografía, angioRNM, angio TC…
Respecto al diagnóstico de la embolia pulmonar, la sospecha clínica se debe de continuar con una confirmación diagnóstica como el angio-TC helicoidal o gammagrafía V/P, que nos ofrecen una óptima sensibilidad y especificidad.
vena femoral (imagen izquierda) y su resolución tras tratamiento en la imagen derecha.
Tratamiento de la ETEV
El tratamiento de ETEV es multidisciplinar, dependiendo del origen y de los órganos afectados.
En cualquier caso, el tratamiento inicial estándar es la anticoagulación con heparina y supone una emergencia inmediata. Con ello incidimos directamente en varios puntos vitales en el inicio de la trombosis y su desarrollo:
- Modificamos la situación hematológica proclive a la trombosis
- Estabilizamos el trombo, evitamos la retrombosis y el desplazamiento del mismo (tromboembolismo pulmonar).
- Favorecemos la circulación colateral, que el sistema circulatorio genera para salvar el obstáculo que supone la oclusión de una vena principal por el trombo. En definitiva, estamos ayudando a que el trombo se disuelva.
El tiempo de duración del tratamiento depende de muchos factores, y viene determinado por el propio tratamiento de la afección que ha provocado la trombosis. En ocasiones, ante situaciones genéticas de trombofilia, el tratamiento anticoagulante es permanente ya que va dirigido a evitar nuevos eventos trombóticos.
Hay ocasiones graves en que esto no es suficiente, debiendo adoptar tratamientos más agresivos:
- Trombectomía venosa o pulmonar
- Tratamiento con rTPA para casos de embolia de pulmón inestable
- Extracción de coágulos por métodos endovasculares…
Finalmente, en los muchos casos en los que se ha producido un daño en las válvulas del sistema venoso, surge lo que denominamos secuela postflebítica en extremidades inferiores, que es el conjunto de manifestaciones tisulares en las piernas, sobre todo en el área de los tobillos en su cara interna, provocados por la hipertensión venosa que se genera. El tratamiento de la extremidad afectada por la trombosis es crucial para evitar o disminuir esta secuela: medidas higienicas, posturales, actividad, contención elástica, tónicos venosos, etc.
Las úlceras postflebíticas son las que más morbilidad producen y en las que tenemos que adoptar medidas continuas para que la calidad de vida de los pacientes sea óptimo.
Prevención de la ETEV
Hoy en día disponemos de múltiples métodos de estratificación de riesgo para la prevención de la ETEV, para las cuales se establecen pautas de profilaxis estandarizadas y personalizadas a base fundamentalmente de las denominadas heparinas de bajo peso molecular y NACO.
Los métodos físicos coadyuvantes para la profilaxis también se han demostrado eficaces casi siempre en tratamientos combinados: medias elásticas, deambulación precoz, compresiones neumáticas intermitentes…
Como siempre, decir que lo importante es la identificación de aquellas personas que son susceptibles de generar un evento tromboembólico en base a sus factores de riesgo individuales ante unas determinadas circunstancias: reposo, inmovilización, viajes prolongados, obesidad, dislipemia, enfermedades crónicas, COVID-19, etc.