Endometriosis, enfermedad durante la edad reproductiva
La endometriosis es una de las enfermedades más enigmáticas que afecta a las mujeres en edad reproductiva. Esta enfermedad se define por la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma) fuera de la cavidad uterina, localizándose habitualmente sobre la superficie peritoneal y sobre el ovario. Otras posibles localizaciones de esta enfermedad son el sistema gastrointestinal, el pulmón, el sistema genitourinario, la pared abdominal....
Aunque la prevalencia exacta de endometriosis en la población general es desconocida, se estima que un porcentaje mediano de mujeres con dolor pélvico y/o infertilidad presentan esta enfermedad. En mujeres asintomáticas, la prevalencia es mucho menor
Así, se ha analizado la relación existente entre la endometriosis y diversas características sociodemográficas como son la raza, nivel socioeconómico y la edad. Esta última, es el único factor que se relaciona de manera consistente con esta enfermedad alcanzando el máximo riesgo relativo en mujeres de 40-44 años. Según estos datos podemos afirmar que nos encontramos ante una enfermedad más frecuente en mujeres premenopaúsicas. No obstante, la edad de diagnóstico de la enfermedad debe ser orientativa ya que probablemente en la tercera y cuarta década de la vida es cuando la mujer acude con más frecuencia al ginecólogo.
Aspectos epidemiológicos de la endometriosis
- Características sociodemográficas: se ha analizado la relación existente entre la endometriosis y diversas características sociodemográficas como son la raza, nivel socioeconómico y la edad. Esta última, es el único factor que se relaciona de manera consistente con esta enfermedad alcanzando el máximo riesgo relativo en mujeres de 40-44 años. Según estos datos podemos afirmar que nos encontramos ante una enfermedad más frecuente en mujeres premenopaúsicas. No obstante, la edad de diagnóstico de la enfermedad debe ser orientativa ya que probablemente en la tercera y cuarta década de la vida es cuando la mujer acude con más frecuencia al ginecólogo.
- Salud reproductiva: En general, el riesgo de desarrollar endometriosis parece verse incrementado por factores tales como un ciclo menstrual más corto, una duración más larga del flujo menstrual o una paridad reducida. Existen trabajos en la literatura que apoyan esta afirmación basándose en que aquellas mujeres con estas características tienen una menor cantidad de flujo menstrual dificultando la siembra de células endometriales.
- Hábitos personales: La prevalencia de endometriosis es menor en pacientes que presentan hábitos personales tales como el consumo de cigarrillos o el ejercicio, debido a que éstos pueden estar relacionados con niveles bajos de estrógenos.
- Factores hereditarios: parece existir un componente hereditario en la endometriosis, pero se desconoce cuál es el mecanismo preciso. La presencia de un riesgo aumentado en familiares, de primer grado sugiere una herencia poligénica multifactorial asumiendo que toda la endometriosis es un trastorno único.
- Uso de anticonceptivos: el uso cíclico de anticonceptivos orales monofásicos puede prevenir o ayudar en el manejo de la endometriosis. Esto está basado en que el flujo menstrual es menos denso en pacientes consumidoras de anticonceptivos lo que probablemente permite una disminución en la menstruación retrógrada.
- Factores ambientales: hay evidencias científicas recientes que confirman que la exposición al dietiletilbestrol se asocia a estenosis cervical, anormalidades de la musculatura uterina y altera la expresión de receptores de estrógenos. También se ha demostrado que aquellas pacientes con alteraciones vaginales relacionadas con la exploración a DES presentan una mayor incidencia de enfermedades autoinmunes. Por lo tanto, la relación entre el DES y la endometriosis resulta de la combinación de la menstruación retrógrada, la disfunción inmunológica y la exposición a concentraciones elevadas de estrógenos.
Etiopatogenia de la endometriosis
Actualmente, existen cuatro teorías para explicar la patogénesis de la endometriosis: la metaplastia celónica, restos de células embrionarias, diseminación linfática y trasplante de tejido endometrial.
- Metaplastia celómica: a principios del siglo, la metaplastria celónica fue considerada la primera teoría que explicaba la patogenia de la endometriosis. Así, se sugirió que la endometriosis se originaba en la membrana celómica a través de un proceso de metaplastia seguido de una inducción metaplástica. El epitelio celómico, que surge de una capa de células epiteliales del conducto mulleriano, también se diferencia en epitelio pleural y peritoneal y en células de la superficie de los ovarios. Las evidencias que pueden respaldar esta teoría se encuentran en investigaciones de Kener, que demuestra quistes de inclusión mesoteliales pélvic os en mujeres con endometriosis, los que contenían componentes epiteliales mullerianos pero no estroma endometrial. Los análisis inmunohitosquímicos confirmaron el origen mesotelial, y la ausencia de inflamación indica que los quistes no estaban relacionados con las inclusiones mesoteliales resultantes de la fibrosis o de reacción con el endometrio ectópico. Existen otros argumentos que defienden la teoría de la metaplasia celómica como son la presencia de esta enfermedad en hombres, en mujeres etapa prepuberal, en aquellas que jamas han menstruado y en adolescentes sin anormalidades del conducto de mullerianos y pocos años después de la menarquia.
- Teoría de los restos embrionarios: acreditada por Von Recklinghausen, esta teoría está basada en los restos del conducto Wolfiano en el ligamento ancho y porciones anterolaterales de la vagina, que podrían dar lugar a la endometriosis.
La presencia de estos restos embrionarios puede explicar la existencia de endometrio ectópico. La presencia de estos restos embrionarios puede explicar la existencia de endometrio ectópico. Areas adyacentes a los conductos mullerianos y duplicaciones del sistema mulleriano, permitirían que células de origen mulleriano se conviertan en endometrio funcionante. Sin embargo, la presencia de los mismos no se ha encontrado en la pelvis o en la cavidad torácica. Si consideramos esta hipótesis, la endometriosis debería aparecer inmediatamente después de la menarquia, cuando la estimulación hormonal se ha iniciado. Por el contrario, la endometriosis tiene su mayor incidencia en mujeres de a partir de los 25 años, hecho que hace que se cuestione esta teoría.
- Diseminación linfática y vascular: el primero en sugerir la diseminación linfática y hematógena de la endometriosis al encontrar tejido endometrial en venas de pacientes con adenomiosis fue Sampson. Más tarde, Halban confirmó esta teoría postulando la viabilidad de las células endometriales que entraban a través de la membrana basal de los vasos sanguíneos y linfáticos.
Así, las células endometriales mediante la formación de microémbolos provocarían el desarrollo de la enfermedad en lugares a distancia.
- Teoría de la implantación: según los hallazgos de Sampson, el contenido menstrual con fragmentos de endometrio pasa a través de las trompas de Falopio, alcanzando la cavidad peritoneal en la menstruación retógrada. Este endometrio, posteriormente se implanta en los órganos del abdomen y de la pelvis, donde en los siguientes ciclos menstruales se produce el sangrado menstrual.
La teoría de la implantación se basa en tres suposiciones. En la primera, se supone que hay menstruación retrógrada a través de las trompas. La segunda, que las células endometriales contenidas en el material de reflujo son viables en la cavidad uterina. La tercera y última, supone que dichas células pueden adherirse al peritoneo, y favorecer los procesos de invasión, implantación y proliferación subsiguientes.
La teoría de la implantación fue rechazada durante años por la suposición de que la menstruación era infrecuente. No obstante, más adelante se observó la presencia de esta en pacientes que estaban sometidas a laparotomía. Estudios posteriores en los que se utilizó cirugía laparoscópica demuestran que la menstruación retrógrada es un fenómeno frecuente y se presentan entre la mayoría de mujeres con trompas de Falopio permeables.
Una vez en la cavidad peritoneal, las células se acumularán en distintas zonas de la pelvis, donde se adherirán a la superficie peritoneal. Así, existe un porcentaje de mujeres que presentan menstruación retrógrada, y solo unas pocas desarrollan endometriosis.
De acuerdo con Nisolle y Donnez la endometriosis peritoneal, la endometriosis ovárica y la endometriosis del tabique rectovaginal deberían ser consideradas tres entidades diferentes debido a que son producidas por mecanismos etiopatogénicos diferentes.
En la práctica clínica diaria, especialistas en Ginecologia y médicos de familia se enfrentan con relativa frecuencia a situaciones de dolor pélvico crónico y dolor menstrual que son capaces de alterar la calidad de vida de las pacientes. En un alto porcentaje de casos es responsable la endometriosis y las pacientes que cada vez se encuentran más informadas solicitan respuestas concisas sobre el devenir de la enfermedad y las posibilidades terapéuticas. Es misión de todos aunar esfuerzos para lograr descifrar el origen de tan enigmática enfermedad.