Claves del vértigo en los adultos mayores

¿Qué características tienen el vértigo y los trastornos del equilibrio en los adultos mayores?

El desequilibrio y el vértigo son síntomas muy frecuentes entre los adultos mayores, estimándose su prevalencia hasta en el 30-50%. Si nos centramos en la patología vestibular periférica,  hasta un 18% de la población geriátrica puede presentar trastornos vertiginosos.
 

Los trastornos del equilibrio en esta edad muestran características específicas en comparación con los del resto de adultos:

• La presentación clínica es más inespecífica y sutil. Mientras que en la población más joven el vértigo suele manifestarse como una sensación rotatoria más o menos intensa asociada a nauseas y vómitos, en la edad geriátrica es habitual la expresión en forma de inestabilidad, mareo o desequilibrio en la marcha. Además, su descripción suele ser más vaga e incluso contradictoria, por lo que la recogida de la historia clínica puede verse seriamente dificultada.
• Los cambios degenerativos ocurren lenta y progresivamente. Esto se traduce en que en muchos casos los síntomas sean crónicos y de menor expresividad.
• Los mecanismos de compensación central también pueden afectarse por el envejecimiento, lo que conlleva una menor capacidad de recuperación y de adaptación que favorece la cronicidad de los procesos.
• Las alteraciones del equilibrio en esta edad se asocian a un mayor riesgo de caída. La inestabilidad y el mareo son la segunda causa de caídas en la población geriátrica.
• Todo lo anterior redunda de manera significativa en un deterioro de la calidad de vida de estos pacientes, influyendo no solo en su salud física sino también en la psicológica (miedo, angustia y retraimiento de las actividades sociales).
   

¿Cuáles son las causas más frecuentes de vértigo en los adultos mayores?

El sistema del equilibrio integra la información de los órganos de la visión y los sistemas vestibular y propioceptivo para asegurar que los movimientos, desplazamientos y gestos del sujeto se realicen en las mejores condiciones de eficacia. El envejecimiento conlleva un deterioro en todos estos niveles, así como  en los centros neurológicos integradores, por lo que puede provocar alteraciones del equilibrio.
 

Las causas de desequilibrio o inestabilidad en adultos mayores son variadas:

• Vértigo periférico: vértigo posicional paroxístico, enfermedad de Ménière evolucionada o “de novo”, laberintitis.
• Enfermedades del sistema nervioso central: enfermedad cerebrovascular (accidentes isquémicos transitorios o ictus en el territorio vascular veretebrobasilar), enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson, migraña vestibular.
• Medicación: benzodiacepinas y otros ansiolíticos, antihipertensivos, antidiabéticos, neurolépticos, analgésicos de tipo opioide.
• Enfermedades cardiovasculares: arritmias, insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio, hipotensión ortostática.
• Enfermedades sistémicas: diabetes mellitus, artrosis, enfermedades reumatológicas, etc.

En la mayoría de las ocasiones, las alteraciones del equilibrio en los pacientes geriátricos son multifactoriales. Se ha definido como “síndrome vestibular geriátrico” el conjunto de síntomas derivados de la afectación de los órganos sensoriales deficitarios y de enfermedades concomitantes que se traducen en sensación de mareo, desequilibrio o vértigo y que pueden resultar en caídas en el anciano.

 

Existen trastornos concretos, frecuentes en esta edad, que presentan características específicas:

• Vértigo Posicional Paroxístico Benigno: es más frecuente a medida que avanza la edad. La clínica puede ser más inespecífica, con menor tendencia a referir vértigo rotatorio. El tratamiento es similar, pero puede ser necesario un mayor número de maniobras reposicionadoras, que pueden ser seguidas de síntomas residuales durante un par de semanas.
• Vértigo de Ménière: en esta edad puede deberse a reactivaciones de un proceso ya conocido o a una situación de novo. En este caso, es más frecuente la aparición de crisis otolíticas de Tumarkin. El tratamiento no difiere del de otras edades, aunque ha de tenerse en cuenta la dificultad para la compensación central si se opta por tratamientos ablativos (gentamicina intratimpánica, laberintectomía o neurectomía vestibular).
• Déficits isquémicos en el territorio vertebro-basilar: su frecuencia se relaciona con la existencia de factores de riesgo vascular. Determinados protocolos clínicos como el HINTS (Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew) pueden ser más sensibles y específicos que la RMN o la TAC en las primeras horas.

¿Cómo se diagnostica el vértigo posicional?

Como se ha dicho, el vértigo y el desequilibrio en la edad geriátrica suele constituir una afección multifactorial, donde se imbrican cambios degenerativos propios del proceso de envejecimiento y trastornos patológicos de diferente índole. Esto complica de manera significativa el diagnóstico y obliga a la participación de diferentes especialistas.
 

Es fundamental la implicación del médico de familia o geriatra, que es quien está en mejor disposición de llevar a cabo una evaluación global del estado de salud del paciente. En el mismo sentido, además de la exploración otorrinolaringológica, es necesaria una valoración neurológica.
 

La recogida de la historia clínica presenta en muchas ocasiones serias dificultades, dados la vaguedad y el grado de variabilidad de los síntomas. A esto se añade el hecho de que las pruebas vestibulares instrumentales son poco sensibles para discernir los cambios sutiles que separan las alteraciones debidas al envejecimiento de las patológicas.
 

La posturografía dinámica computerizada es una herramienta útil para evaluar el equilibrio de estos pacientes. Su respuesta frente a seis tests de organización sensorial nos permite discernir la afectación de los tres sistemas implicados en el mantenimiento del equilibrio (vestibular, visual y somatosensorial) y diseñar programas de rehabilitación adaptados a cada situación concreta.

¿En qué consiste el tratamiento del vértigo posicional?

El tratamiento durante las crisis agudas se lleva a cabo con fármacos sedantes vestibulares, que han de adaptarse a las condiciones concretas de la situación general del paciente y de sus posibles interacciones con el resto de medicación que pueda estar tomando.
 

En los casos de desequilibrio o inestabilidad crónicos es aconsejable:

• Tratar de corregir o mejorar las condiciones generales y las patologías concretas de cada paciente (cardiovascular, articular…).
• Controlar los factores de riesgo vascular.
• Valorar los posibles efectos secundarios sobre el equilibrio de la medicación habitual de los pacientes.
• Incorporar al paciente a programas de rehabilitación vestibular que mejoren su estabilidad, le confieran mayor seguridad y disminuyan el riesgo de caída.
   

La rehabilitación vestibular realizada por un fisioterapeuta especializado en rehabilitación del equilibrio es uno de los tratamientos de elección para este tipo de pacientes. Mediante el desarrollo de nuevas estrategias de equilibrio se conseguirán los objetivos fundamentales del tratamiento:

• Mejorar la autonomía del paciente.
• Aumentar la confianza y percepción de seguridad en la realización de las actividades cotidianas.
• Disminuir el riesgo de caídas, y en consecuencia, las complicaciones derivadas de estas.
   

El tratamiento consiste en un plan de rehabilitación individualizado para cada paciente, que combina sesiones en consulta de rehabilitación instrumental (posturografía, realidad virtual, etc.) y no instrumental (ejercicios específicos, supervisados y adaptados a cada persona) con una pauta de ejercicios al domicilio.
 

Además, se informa al paciente y a la familia acerca de estrategias de adaptación a la nueva situación y de prevención de caídas (consejos útiles para modificar el ambiente domiciliario, calzado, etc.).